Бордуков О. В. Комплексный подход к лечению депрессии
Статья посвящена общей стратегии лечения депрессий - комплексному подходу. В качестве примера комплексного подхода используется одно из самых эффективных направлений в современной психологической практике - экзистенциально-инициальная психотерапия
В настоящее время под депрессией понимается целый перечень заболеваний или состояний. В издании «Неврология. Полный толковый словарь» А. С. Никифорова перечислено более 15 различных форм и видов депрессий.
Изначально принято различать первичную и вторичную депрессию. Первичная депрессия – это основное проявление текущего заболевания, в то время как вторичная депрессия является следствием других заболеваний.
Депрессии бывают невротические, чаще реактивной природы (вследствие психотравмы) или психические (эндогенные). Последняя форма особенно выражена при эндогенных психозах, в частности в депрессивной фазе маниакально-депрессивного синдрома.
Особый интерес для психолога представляет невротическая депрессия.
Она определяется следующим образом. Депресссия невротическая - психогенно обусловленная относительно мягкая и обратимая депрессия, при которой характерна триада: пониженное настроение, замедление ассоциативных мыслительных процессов и двигательная пассивность. Возможны также сенестопатии (неприятные, тягостные телесные ощущения) и элементы ипохондрического синдрома. Для депрессии невротической характерно эмоциогенно обусловленное стойкое понижение настроения, не доходящее, однако, до степени гнетущей тоски. Обычны эмоциональная лабильность, умеренная тревожность, ухудшение аппетита, нарушения сна. Больной осознает связи своего угнетенного настроения с определенными психотравмирующими воздействиями. При этом нет существенной психической и моторной заторможенности, идей самообвинения, суицидальных тенденций. При Д.н. самочувствие к вечеру при утомлении обычно хуже, чем утром, тогда как при эндогенной (психической) депрессии характерно особенно тяжкое самочувствие по утрам. Описал в 1895г. немецкий психиатр E. Kraepelin.» (Никифоров А. С. Неврология. Полный толковый словарь)
Психологический словарь А.В. Петровского и М.Г. Ярошевского дает определение депрессии, (особо оговаривая - «в психологии»), которое совпадает с определением невротической депрессии.
«Депрессия (в психологии) (от лат. depressio — подавление) - аффективное состояние (см. Аффект), характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением мотивационной сферы, когнитивных (связанных с познанием) представлений и общей пассивностью поведения». (Петровский А. В., Ярошевский М.Г. Психологический словарь).
К депрессивной триаде - отрицательный эмоциональный фон (пониженное настроение); изменение (замедление) когнитивных, то есть мыслительных, процессов; двигательная (поведенческая) пассивность Петровский и Ярошевский в своем определении добавляют только изменения в мотивационной сфере (пониженный интерес делать что-либо и т.д.).
Таким образом, из всех видов депрессий психологи более всего ориентируются на вполне определенное заболевание или состояние, которое медики склонны называть невротической депрессией.
Обратим внимание на обратимость невротической («психологической») депрессии, то есть на позитивный прогноз.
Специально подчеркнем, что, исходя из большого количества видов депрессий и разного характера этих состояний, рекомендуется пройти обследование у врача (психиатра/психоневролога), который может установить точный диагноз.
В дальнейшем мы будем разбирать работу с тем состоянием, которое психологи депрессией, а врачи - невротической депрессией.
Особое внимание психологов к этому состоянию продиктовано тем, что все сферы триады (эмоциональная, когнитивная, поведенческая-двигательная) плюс мотивационная (добавленная психологами в словаре) подлежат коррекции именно психологическими методами и техниками.
Конечно, психологи работают и с другими видами депрессий и депрессивных состояний, но их возможности в этих случаях могут быть ограничены и для успешного излечения необходимо применять не только психологические, но и иные методы (например, фармакологические).
Психологи давно и активно занимаются работой с депрессивными состояниями. Различные школы и направления предлагают свои собственные разработки и методики.
Сложность (а стало быть – длительность!) лечения депрессивных состояний продиктованы тем, что в коррекции нуждаются сразу несколько психологических сфер. Так как многие направления располагают или даже базируются на вполне определенном методе, работающим целенаправленно с одной сферой, то лечение может затягиваться или даже быть неэффективным.
Революционным (или значительно более эффективным), на взгляд автора этой статьи, является подход, который располагает несколькими методами, что дает возможность одновременно работать со всеми сферами (эмоциональной, когнитивной, поведенческой, двигательной (телесной) и мотивационной), а также с областью бессознательного.
При таком подходе к проблеме лечения депрессии работа идет сразу в нескольких направлениях, что дает возможность с самого начала облегчать состояние клиента – снимать определенные симптомы, выяснять причины возникновения состояния и, главное, работать на перспективу – то есть работать так, чтобы состояние больше не повторилось в течении жизни человека, добиваться устойчивых результатов.
Заметим, что только медикаментозный подход, временно снимающий симптомы, без работы с психологом оказывает «медвежью услугу» клиенту, создает видимость решения проблемы, оставляя все психологические причины возникновения состояния без изменений, что ведет к большой вероятности рецидива этого состояния в будущем. При этом возможны неприятные последствия такого «одноразового лечения», например, утрата человеком доверия к медикаментам или к лечению вообще и т.д.
Рассмотрим комплексный подход к лечению депрессии на примере работы в рамках экзистенциально-инициального направления психологии, представителем которого является автор.
Благодаря целой палитре методов, которые представлены в данном направлении, мы может добиться более быстрого и более легкого для клиента процесса выздоровления.
Попробуем показать эту работу по отдельным направлениям, подчеркивая при этом, что работа ведется параллельно, и пункты означают не последовательность действий, а скорее всего просто их перечисление.
Снятие симптомов
Для депрессивных состояний характерны чувство апатии, нехватки сил, быстрая утомляемость, плохое настроения, тревожность, нарушения сна и т.д. Данный круг симптомов подлежат работе в нескольких плоскостях.
Первыми могут быть названы телесные проявления (чувство апатии, упадка сил и т.д.)
Психологи, которые работают телесно-ориентированными методами, знают, что у депрессивных клиентов очень часто сильно выражены мышечные зажимы (мышечный панцирь). Мышечные зажимы были описаны еще учеником Зигмунда Фрейда Вильгельмом Райхом. Мышечный зажим представляет собой нефункциональное постоянное напряжение определенных групп мышц, причем это напряжение является не осознается человеком. Райх выделил семь сегментов (глазной, челюстной, горловой, грудной, диафрагмальный, брюшной, тазовый). В сложном случае мышцы образуют настоящий самый настоящий панцирь – даже в ситуации покоя и бездеятельности человек как бы закован в броню из собственных мышц).
Появление мышечных зажимов (мышечного панциря) приводит к следующим последствиям.
а) Ослаблению чувствительности как внешней, так и по отношению к своим собственным чувствам и телесным ощущениям. В особо сложных случаях человек буквально не чувствует своего собственного тела. Это может привести к тяжелым последствиям. В качестве примера можно привести случай, когда клиент в прошлом пережил сильнейшее обострение язвенной болезни (прободение), причем никаких предшествующих такому тяжелому обострения симптомов (резь, боли в желудки и т.д.) он не чувствовал. Сигналом о том, что что-то не в порядке для человека послужила только очень сильная боль, которую он не мог не заметить.
б) Упадок сил и апатия. Держать мышцы постоянно напряженными требует довольно большого количества сил, жизненной энергии. Несмотря на то, что человек не ощущает это напряжение, он реагирует на следствия – сил становится ощутимо меньше, он быстрее устает, не может долго работать и т.д.
В борьбе с мышечными зажимами очень эффективен метод leib-терапия, это метод является одним из ведущих в палитре методов инициальной терапии. Метод leib-терапии опирается на традиции восточной медицины, на теорию мышечных зажимов Вильгельма Райха, а также на представление о теле, как «о динамической форме, через которую человек является себя, свое существо в мир, обнаруживая свою подлинную природу».
Работа с симптомами эмоциональной сферы – плохое настроение и т.д. во многом зависит от стиля работы конкретного специалиста. Как правило, здесь важна понимающая, эмпатичная манера работы специалиста (в русле гуманистической парадигмы), а также работа с личностными ресурсами.
Поиск причин
Работа с причинами, которые привели к определенному, в данном случае – к депрессивному – состоянию необходима в первую очередь для того, чтобы прервать причинно-следственную связь появления и возобновления (!) этого состояния в настоящем времени или в будущем. Таким образом, поиск причин возникшего состояния не является самостоятельной целью, цель этой работы - состояние человека в настоящем и будущем, она носит перспективный характер. Оборвать сценарную последовательность событий и эмоций можно в том случае, если осознавать ее механизмы, вывести бессознательное поведение и реагирование на уровень сознания.
Взгляд на причинность с функциональной точки зрения, прежде всего ради пребывания человека в здоровом состоянии, позволяет снять излишнюю негативную эмоциональную нагрузку с клиента в процессе консультирования, избавляет его необходимости переживать ситуации травмирования и т.д. ради якобы «проработки» этих ситуаций.
Обнаружение личных ресурсов
Личный ресурс понимается одновременно и как цель работы, в части обнаружения этого ресурса у человека, и как средство, потому что личный ресурс является самым верным и лучшим двигателем терапии, двигателем для достижения здорового и целостного состояния.
«Инициальная психотерапия нацелена не на устранение отдельных болезненных симптомов – она обращается к личности человека с попыткой высвободить некое позитивное начало в нем, его творческий, душевный и телесный потенциалы.» (Буякас Т.М., 2004)
Практически все методы, которые входят в состав инициальной терапии, работают на поиск ресурсов. Много внимания уделяется работе с бессознательным содержанием, на актуализацию того богатства, которое уже находится у человека, но не осознается им, или осознается, но ему не уделяется внимание.
В рамках инициальной терапии для обнаружения личных ресурсов особенно мощно работают те методы, которые ориентированы на работу с бессознательным – «ведомое рисование», толкование сновидений с помощью юнгианского анализа и прочие.
Особенно ценно то, что палитра методик, которые используются в инициальной терапии, комплексно работают с различными модальностями восприятия – зрительная и телесная и т.д. Например, метод «ведомого рисования» задействует одновременно и зрительную, и телесную модальность. Метод работы с глиной – работает с осязанием и т.д. Искусство психолога во многом связано с умением понять, какая из модальностей является ведущей для клиента, какая может стать его проводником в более здоровое и целостное состояние. Инициальная терапия по многом опирается на чувство телесного осознавания (felf sense), которое используется в технике фокусирование Юджина Джендлина, и развивает его.
Прояснение жизненных смыслов и оптимизация жизненной стратегии
«Виктор Франкл, один из основателей экзистенциальной психологии понимал основную цель психотерапии как высвобождение и стимулирование присущей личности воли к смыслу. Его ученик А. Ленгле пишет, что «цель экзистенциально-аналитической работы заключается в том, чтобы помочь людям жить и действовать с чувством внутреннего согласия, в котором и проявляется аутентичность человека». В связи с чувством внутреннего согласия речь не идет о сознавании, не о рефлексии мотивов и целей действий, поскольку «духовно-экзистенциальное в ее глубине всегда бессознательно» (Шумский, Франкл)
Согласно А. Меркурио, все то, что препятствует реализации человека в качестве личностиф. Представляет собой насилие над человеческой природой, поэтому «цель терапевта – вскрыть осуществляемое над человеком насилие, чтобы по возможности устранить его» (Шумский)
Как жизненная цель (смыслы) связана с ресурсами? Жизненную цель или смысл жизни можно понимать как наиболее полное раскрытие, воплощение того содержания, которое изначально заложено в человеке. Соответственно, в этом случае жизненнаю цель это не что-то внешнее, заимствованное или даже навязанное, а внутреннее, изначально тебе уже присущее, но нуждающееся в раскрытии, требующее его.
Тогда, при таком понимании целеполагание невозможно без самопознания, глубинной работы с индивидуальным, в том числе и бессознательным содержанием.
С другой стороны, между состоянием человека, в данном случае, когда мы рассматриваем негативное (депрессивное) состояние и жизненными целями наблюдается явная взаимосвязь.
С одной стороны, когда человек не видит цель в будущем, например, он уже достиг тех целей, которые себе наметил ранее или разочаровался в них, может наступить ощущение пустоты, утраты смысла жизни вообще (так называемый «синдром Мартина Идена»). С другой стороны, общее чувство нехватки сил, которое типично для депрессивных состояний, может приводить к тому, что человек обесценивает прежние цели или утрачивает веру в то, что они могут когда-либо осуществиться. Для движения по уже намеченной дороге не хватает мотивации, а для поиска нового направления и новых целей не хватает широты кругозора, и не хватает необходимой свободы для поисковой деятельности.
Медикаментозная поддержка в данной статье не рассматривается. Мы можем лишь указать на то, что такая поддержка может быть необходима в ряде случаев и что решить вопрос о том, включать или нет медикаментозное лечение в общий процесс может только квалифицированный специалист. Этот важный вопрос, как и вопрос диагностики, необходимо доверять врачу психиатру (психоневрологу).
Преимущества комплексного подхода
Конечно, все сферы психики человека взаимозависимы и работа с одной сферой приводит к изменениям и в других сферах. Те подходы, которые работают не в комплексном режиме, тоже могут быть эффективны. Поэтому мы ведем речь о большей или меньшей эффективности работы, о преимуществах комплексного подхода вообще, и о том, как этот комплексный подход реализован в рамках экзистенциально-инициальной психотерапии частности.
Методологически и практически комплексный подход не является прерогативой одного психологического направления или одного специалиста в рамках этого направления. Например, автор этой статьи имеет успешной опыт работы в режиме ко-терапии, совместного ведения одного клиента с другим (другими) специалистом. Иногда, разделение проводилось по методам (автор выполнял роли телесно-ориентированного, арт-терапевта, а также специалиста по работе с бессознательным), а работой с когнитивными функциями занимался другой психолог. Необходимость (желательность) работы в режиме ко-терапии с профильным врачом отдельно указывается в этой статье.
Подчеркну, что в практической работе применение комплексного подхода всегда диктовалось задачей повысить эффективность работы, сократить время этой работы, ускорить время достижения результата – здорового состояния, или необходимостью из-за сложного состояния клиента.
Однако комплексный подход, применяемый одним специалистом (или несколькими) в рамках одного направления, видится более оптимальным из-за целостности теоретических, методологических позиций. Это делает работу более слаженной и внутренне непротиворечивой, что, конечно, делает результат более близким.
Литература
Буякас Т. М. Михеев В.А. «Духовно-телесный опыт в инициальной терапии» / «Междисциплинарные проблемы психологии телесности, Москва, 2004 г.
Никифоров А. С. «Неврология. Полный толковый словарь», Москва, Эксмо, 2010 г.
Психологический словарь /Под общ. ред. А. В. Петровского, М. Г. Ярошевского, Москва, Политиздат.
Франкл В. Основы логотерапии. Логотерапия и религия, Спб, Речь, 2000 г.
Шумский В. Б. Экзистенциальная психология и психотерапия (теория, методология, практика), Издательский дом Государственного университета ВШЭ, Москва, 2010 г.
Бордуков О. В.
http://www.i-therapy.ru/content/kontakty_Bordukov_Oleg
Подготовлено по материалам сайта www.i-therapy.ru
При использовании данной статьи ссылка на авторство обязательна.
Бордуков Олег Вячеславович
